合同编号

铺面位置及编号

联系人

联系电话

合同起止日期

年    月      日至         年    月    日

已交保证金

￥

已交租金

￥

退租原因

*合同到期  *提前终止合同  *铺面拆迁  *其他                                                     

拟退租日期

承租单位（签章）：                                   申请日期：                

后勤管理处填写

水费

□已缴清   □未缴清    水表：          吨

电费

□已缴清   □未缴清    电表：          度

经办人签名：                 （单位公章）             日期：

铺面管理单位填写

检查事项

现状

备注

墙（地）面

门窗

钥匙

租金缴纳情况

其它

经办人签名：                                   日期：

单位主要负责人意见

签名：              （单位公章）        日期：