固定资产名称

规格型号

生产厂家

开始使用日期

单  位

数  量

固定资产原值

累计折旧

预计净残值

预计损失

（或收益）

申报损失原因：

        申请部门：                                       年   月   日  

技术鉴定小组意见：                

年   月    日

技术鉴定小组成员签名：

处理结果：